Варикоз. Тромбофлебит.                        Трофическая язва. Венозная                              недостаточность

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

Хроническая венозная недостаточность — это синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока из нижних конечностей. Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим хронической венозной недостаточностью. J. Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения».

 

Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Это позволяет смело называть хроническую венозную недостаточность «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного  рефлюкса.

 

Начиная со второй половины 80-х годов, прошлого века, во флебологии активно внедряются современные технологии хирургического и неоперативного лечения. Объем информации и уровень навыков, необходимых для успешного лечения хронической венозной недостаточности, значительно повысили требования к теоретической и практической подготовке врачей.

 

Базисными направлениями лечения хронической венозной недостаточности  являются комиссионная терапия, флебоерооблитерация, хирургия и применение натуральных и фармакологических средств.

 

Интересен факт: этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии.

 

Традиционно хроническая венозная недостаточность считается хирургической проблемой.

 

Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений хронической венозной недостаточности  (отек, боли, трофические язвы и пр. ), а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможны. В абсолютном большинстве случаев необходимо совместное применение консервативных и хирургических способов, сочетание и последовательность которых определяются индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии хронической венозной недостаточности.

 

МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Фундаментом лечебных мероприятий является эластическая компрессия, показанная всем пациентам с хронической венозной недостаточности независимо от ее причины. Практически единственным противопоказанием к применению компрессионных средств является хроническое облитерирующее поражение артерий нижних конечностей при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.

 

Арсенал средств компрессионной терапии представлен эластичными бинтами и медицинскими трикотажными изделиями. Наиболее распространенным методом пока остается формирование компрессионных бандажей. Это связано с их высокой эффективностью при относительно невысоких затратах. Для создания бандажей используют бинты различных степеней растяжимости.

 

К сожалению, распространенной практикой стало самостоятельное наложение бинтов пациентами без какого-либо обучения, в то время как создавать и менять такой бандаж грамотно не всегда могут даже медицинские работники. Результатом неверного использования бинтов очень часто является ухудшение клинической симптоматики и отказ больного от какого-либо лечения вообще.

 

Оптимальным вариантом для повседневного применения является медицинский компрессионный трикотаж. К его несомненным преимуществам относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Кроме того, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении. Современные трикотажные изделия обладают высокими эстетическими свойствами, что имеет огромное значение в связи с распространенностью хронической венозной недостаточности среди лиц молодого и среднего возраста.

 

Медицинский компрессионный трикотаж разделяют на профилактический и лечебный. В последнем в свою очередь выделяют четыре компрессионных класса в зависимости от величины давления, создаваемого в над-лодыжечной области. Профилактические изделия применяют для предотвращения развития симптоматики хронической венозной недостаточности в группах риска.

 

Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациенты.

 

Фармакотерапия. До недавнего времени этому способу лечения уделялось явно недостаточное внимание. Причиной такого положения служило отсутствие эффективных, доступных и безопасных медикаментозных средств. Ситуация изменилась в последние два десятилетия, когда совершенствование фармацевтических технологий привело к появлению на медицинском рынке флеботропных препаратов нового поколения.

 

Основными целями фармакотерапии хронической венозной недостаточности являются:

• Купирование симптомов заболевания (боль, тяжесть в икрах, утомляемость, отек, судороги).
  
• Предотвращение осложнений (трофические расстройства, поверхностный тромбофлебит).
  

 

Улучшение качества жизни пациентов

Профилактика хронической венозной недостаточности в группах риска.

В зависимости от формы заболевания, особенностей клинических проявлений комплекс назначаемых больному препаратов может заметно варьировать. Для повышения тонуса вен целесообразно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники: диосмин, троксерутин, рутозид. При наличии отечного синдрома для улучшения лимфодренажной функции применяются бензопироны, троксерутин.

 

У больных с тяжелыми трофическими расстройствами для улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин. Основной принцип, которого необходимо придерживаться у большинства больных с хронической венозной недостаточности, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии.

 

Продолжительность курсов и перерыв между ними зависит как от степени хронической венозной недостаточности, так и от особенностей выбранного средства. Можно отметить некоторые приоритеты в выборе препаратов. Так, средства, содержащие троксерутин, целесообразно назначать, когда необходимо достаточно быстрое достижение противовоспалительного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверхностный тромбофлебит).

 

Применение лекарственной терапии в течение длительного времени нецелесообразно, поскольку достаточно высока вероятность эрозивного гастрита с возможным кровотечением и довольно часто возникают аллергические реакции.

 

Терапия натуральными препаратами:

Фитотерапия. В качестве лечебных средств рекомендуют препараты из конского каштана, которые понижают свертываемость крови, укрепляют стенки вен (при любых кровотечениях прием этих препаратов следует прекратить).

 

1. 50 г очищенных и измельченных плодов (или сушеных цветков) конского каштана на 0,5 л водки,             настаивать 7-12 дней, профильтровать. Принимать по 30 —40 капель 3-4 раза в день до еды в               течение 15-20 дней. Через месяц курс лечения можно повторить.

2. Свежий сок из цветков конского каштана по 25-30 капель утром и в обед перед едой.

3. Одну столовую ложку сушеной и измельченной коры конского каштана на 1 стакан воды, кипятить 10     мин, остудить, процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки 3 раза в день до еды.

 

Биологически активные добавки

Используют средства, которые улучшают кровоснабжение в венах нижних конечностей, улучшают микроциркуляпию тканей, уменьшают венозный стаз, обладают антиоксидантными свойствами. Так, обосновано применять из продуктов Кораллового Клуба Микрогидрин, как сильнейший антиоксидант, эффективен Коралловая вода, так как при этом заболевании зачастую имеется недостаток микроэлементов. Можно использовать Омегу 3/60 для уменьшения тромбообразования и с противовоспалитеальной целью, а также Гинкго билоба для уменьшения венозного стаза.

 

Клинический случай

Больная К., 35 лет.

Наблюдается с диагнозом варикозная болезнь, тромбофлебит  глубоких вен правой голени, трофическая язва. Заболевание появилось 10 лет назад, после первых родов. Через год после начала заболевания из-за не эффективности медикаметозной терапии была дважды произведена кожная пластика правой голени с целью закрытия язвы. Произошло отторжение трансплантата. В момент обращения нога была отечной, гиперемированной наблюдалось шелушение в области тыльной поверхности правой голени. В области внутренней лодыжки располагалась язва, диаметром 3-4 см. Наблюдались боли в ноге. Больная плохо передвигалась, не спала ночами из-за болей и жжения в ноге.

 

Лечение начали с Коралловой воды. В течение первых 5 дней применяли супердозировку (6 маленьких пакетиков на 1,5 л воды), 1,5 л воды выпивала за день. В течение дня выделяла до 2,5-3 л мочи, в том числе ночью, вставая 6-8 раз за ночь. После второго дня приема препарата нога уменьшилась в объеме, боли в ноге также уменьшились. Одновременно с приемом коралловой воды стали применять местно Жир Эму, смешивая его с Микрогидрин, и наносили в виде аппликаций на язву. Повязку меняли 1 раз в день. На 5-й день впервые пациентка спала ночью. С 6-го дня перешла на прием Коралловой воды в обычной дозировке. Лечилась таким образом 1 мес. Боли в ноге прошли, отеки исчезли, язва очистилась.

 

Через 1 мес. одновременно с Коралловой водой начала принимать внутрь Микрогидрин, первые 2 нед. по 2 капсулы 2 раза в день, затем по 1 капсуле 2 раза в день. На второй неделе приема Микрогидринa  обратила внимание на то, что ее перестали беспокоить боли в спине (ранее страдала осеохондрозом), позвоночник стал более гибким и подвижным. Лечение продолжала еще 1 месяц.

 

С 3-го месяца обработку язвы жиром эму и Микрогидрин прекратила самостоятельно.

Язва уменьшилась в 2/3, не беспокоила, прием Коралловой воды продолжала. Через 3 месяца провела программу 2 Коло-Вада Плюс на фоне приема Коралловой воды.

В конце 4-го месяца в области язвы  вновь появились экссудация и покраснение, и больная опять начала применять аппликации Жир Эму  с Микрогидрином.

 

Одновременно с этим ей проводился курс лечения тренталом (внутривенно, капельно №10) по назначению хирурга. После внутривенных вливаний язва стала очень быстро уменьшаться в размере, а затем полностью зарубцевалась. Ранее больной неоднократно проводилось лечение тренталом, но практически без эффекта. Прием Коралловой водыбольная продолжала еще 2 месеца.

 

В настоящее время у больной периодически возникают болезненность и гиперемия в области язвы, которые быстро купируются на фоне приема Коралловой воды и аппликаций Жир Эму с Микрогидрином.

 

 

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургия, хронической венозной недостаточности

Хирургическое вмешательство является методом, позволяющим во многих случаях добиться излечения. Цель оперативного лечения — ликвидация патологического вено-венозного рефлюкса. Это достигается лигированием и удалением магистральных подкожных вен (большой и малой) и разобщением связей поверхностных вен с глубокой венозной системой (диссекация перфорантов).

 

Для удаления стволов магистральных подкожных вен в настоящее время используют гибкие металлические или пластиковые зонды, а также специальные криозонды, которые обеспечивают минимальное повреждение окружающих тканей, сопутствующих лимфатических сосудов и подкожных нервов. Притоки магистральных стволов ликвидируют с помощью специального инструментариядля микрофлебэктомии. В связи с этим надобность в выполнении разрезов практически отпала, что позволило на порядок повысить косметический результат операции.

 

Следует отметить, что в последние годы появились методики, которые могут составить серьезную конкуренцию традиционной операции Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазерной (EVLT) облитерации большой и малой подкожных вен. Их принципиальной особенностью является сохранение сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий.

 

Ликвидация перфорантного рефлюкса является важнейшим этапом операции. Прошедшие 10 лет можно без колебаний назвать эрой эндоскопической хирургии. С созданием наборов инструментов для манипуляций в субфасциаль-ном пространстве эндоскопическая диссекция перфорантных вен завоевала безусловное признание флебологов и даже стала рутинной процедурой.

 

Сферой применения видеоэндохирургии являются случаи хронической венозной недостаточности, осложненные тяжелыми трофическими расстройствами. Минимальная травматичность вмешательства позволила резко улучшить результаты оперативного лечения у этой категории пациентов и полностью отказаться от классической операции Линтона-Фельдера.

 

Флебосклерооблитерация

На сегодняшний день флебосклерооблитерация является неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов. Конечно, по радикальности она не может конкурировать с хирургией. Вместе с тем во многих ситуациях ми-ниинвазивность склеротерапии обеспечивает ей безусловный приоритет. Это стало возможным благодаря двум обстоятельствам. Во-первых, накопление и обобщение громадного мирового опыта применения склерооблитерации позволило достаточно четко определить ее возможности, выработать оптимальные показания. Во-вторых, совершенствование склерозирующих средств, привело к появлению высокоэффективных препаратов с минимальным набором побочных реакций. Помимо этого, разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для локальной компрессии и т. д. ), обеспечивающих высокий технический уровень выполнения процедуры.

 

Клиническими ситуациями, в которых возможно проведение склерозирования, являются:

– ретикулярный (внутрикожный) варикоз и телеангиэктазии;

– изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен;

- период после венэктомии (для облитерации намеренно не удаленных варикозных вен).

 

Методика устранения «сосудистых звездочек» и внутрикожных варикозных вен называется микросклеротерапия, поскольку применяются специальные иглы малого диаметра и препараты в очень низких концентрациях. Проведение процедуры существенно облегчают пластиковые катетеры, нивелирующие физиологический тремор рук оператора, и шприцы с плавным ходом поршня.

 

Одним из наиболее динамичноразвивающихся вариантов склерооблитерации является эхосклеротерапия. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет производить пункции тех вен, которые спадаются и перестают быть доступными осмотру и пальпации в горизонтальном положении. Помимо этого, возможно успешное проведение склеротерапии в подколенной ямке и паховой области, т. е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий или глубоких вен. Превосходно зарекомендовала себя методика foam-form-склеротерапии. В этом случае в просвет вены вводят не жидкий, а превращенный в мелкодисперсную пену с помощью специального устройства склерозирующий препарат. С помощью этого способа удается снизить общее количество и концентрацию раствора. Более того, воздействие его на стенку вены является более полным и длительным, что позволило повысить эффективность склерозирования варикозных вен крупного и среднего калибра.

 

Селективная импульсная фототерапия

Это технология избирательного воздействия на биоткани импульсами света видимой и ближней инфракрасной части спектра, обычно в диапазоне длин волн от 515 до 1200 нм.

 

Методика основана на том, что широкополосным высокоинтенсивным импульсным светом (в английской аббревиатуре — IPL) можно избирательно воздействовать на хромофоры (поглощающие свет вещества, входящие в структуру биотканей), нагревая их до заданной температуры. Гемоглобин и меланин как доминирующие в биотканях хромофоры имеют ярко выраженные зависимости коэффициента поглощения света от длины волны.

 

Варьируя длину волны света в указанном диапазоне' спектра, можно менять характер поглощения света биотканью и, следовательно, управлять температурой нагрева и зоной выделения тепла в объеме биоткани.

 

При этом лечащий свет проникает в организм, не повреждая поверхностных слоев кожи. Особенно эффективна селективная импульсная фототерапия при венозных «сеточках», занимающих большую площадь.

 

Заключение

Таким образом, за последние 15-20 лет ситуация с оказанием лечебной флебологической помощи изменилась кардинально. Ее сегодняшний уровень представляется очень высоким. Это касается всех без исключения основных методов. Мы можем применять самые современные флеботропные и склерозирующие препараты, высококачественные компрессионные средства, выполнять операции, которые с полным правом можем именовать бесшовными. Вместе с тем натуральные препараты также вносят свою лепту в лечение такой сложной патологии.

 

 

* Рекомендуем посмотреть - Варикозное расширение вен